Toà nhà N06B1 đường Thành Thái, p.Dịch Vọng, Q.Cầu Giấy,  Hà Nội.

0705.94.9898

Những biến chứng nguy hiểm của nhồi máu cơ tim và cách xử trí

1. Đại cương

Các việc cần làm khi nghi ngờ BN NMCT:

  • Chẩn đoán bằng men tim và ECG
  • Giảm đau do tình trạng thiếu máu cơ tim
  • Đánh giá tình trạng huyết động và điều chỉnh các bất thường khác
  • Bắt đầu điều trị chống huyết khối và tái tưới máu nếu được chỉ định
  • >> Thực phẩm chức năng pháp

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Có bằng chứng lâm sàng của TMCT cấp và sự tăng và/hoặc giảm của men tim (troponin) với ít nhất 1 giá trị trên bách phân vị thứ 99%, kèm theo ít nhất 1 trong các yếu tố:

  • Triệu chứng của thiếu máu cơ tim
  • Thay đổi điện tim (ST – T mới, Block nhánh trái mới, sóng Q mới)
  • Thăm dò hình ảnh học có bằng chứng thiếu máu cơ tim (rối loạn vận động vùng mới)
  • Hình ảnh huyết khối trong động mạch vành (chụp ĐMV, mổ tử thi)

Phân loại nhồi máu cơ tim

  • Type 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát do sự mất ổn định mảng xơ vữa
  • Type 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim
  • Type 3: NMCT gây đột tử.
  • Type 4a: NMCT sau PCI (troponin tăng > 5 lần bách phân vị 99%) ≤ 48h
  • Type 4b: Huyết khối trong stent
  • Type 4c: Tái hẹp trong stent (Restenosis associated with percutaneous coronary intervention)
  • Type 5: NMCT liên quan tới mổ bắc cầu (troponin tăng > 10 lần bách phân vị 99%) ≤ 48h

Thực phẩm chức năng pháp

2. Các biến chứng của nhồi máu cơ tim và cách xử trí


2.1 Rối loạn huyết động

Bệnh nhân có thể thể hiện 1 trong 3 tình trạng huyết động sau
· Bình thường: Huyết áp bình thường, nhịp tim và nhịp thở bình thường, tuần hoàn ngoại biên tốt
· Tăng động: Nhịp tim nhanh, tiếng tim to, tuần hoàn ngoại biên tốt. Huyết áp cao, mạch nhanh cần điều trị bằng ức chế bêta, ức chế men chuyển.
· Tụt huyết áp:
– Do nhịp tim chậm: nhịp tim chậm, giãn tĩnh mạch, áp lực tĩnh mạch cảnh bình thường, giảm tưới máu mô. Thường gặp trong NMCT cấp thành dưới nhưng có thể do tác dụng phụ của morphine.
Điều trị bằng atropin, đặt máy tạo nhịp.
– NMCT thất phải: tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, nhịp tim chậm, tụt huyết áp, giảm tưới máu mô hay
choáng.
– Do giảm thể tích: co tĩnh mạch, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh, giảm tưới máu mô. Đáp ứng với truyền
dịch.

>> Thực phẩm chức năng pháp
2.2  Biến chứng suy bơm:
· Lâm sàng (phân độ theo Killip)
– Xung huyết phổi: nhịp tim nhanh, thở nhanh, rale ở đáy phổi
– Phù phổi cấp: nhịp tim nhanh, thở nhanh, rale ở >50% phế trường
– Choáng tim: dấu hiệu giảm tưới máu mô (thiểu niệu, rối loạn tri giác), tụt huyết áp, giảm hiệu áp, nhịp tim nhanh, phù phổi
· Điều trị:
*  Suy tim nhẹ (Killip II):
– Thở oxy
– Lợi tiểu quai: furosemide 20-40mg tĩnh mạch chích, lặp lại mỗi 1-4 giờ.
– Nitrate: nếu không có tụt huyết áp
– Ức chế men chuyển: khi không có tụt HA, giảm thể tích hay suy thận
– Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (valsartan): khi bệnh nhân không dung nạp ức chế men
chuyển
*  Suy tim nặng (Killip III):
– Thở oxy
– Thông khí hỗ trợ tùy theo kết quả khí máu
– Lợi tiểu quai
– Nitrate
– Thuốc tăng co: Dobutamine và/hoặc dopamine.
– Thăm dò huyết động học xâm lấn (sonde Swan-ganz)
– Can thiệp mạch vành sớm
* Choáng tim (Killip IV):
– Thở oxy
– Thông khí hỗ trợ tùy theo kết quả khí máu
– Thăm dò huyết động học xâm lấn (sonde Swan-ganz).
– Thuốc tăng co: Dobutamine và/hoặc dopamine, noradrenaline
– Bóng dội ngược động mạch chủ
– Dụng cụ hỗ trợ tâm thất
– Can thiệp mạch vành sớm

Thực phẩm chức năng pháp

2.3  Biến chứng cơ học: Gồm hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ thành tự do thất.
– Cần chụp mạch vành khẩn, sau đó phẫu thuật mổ bắc cầu và sửa luôn các biến chứng cơ học
– Cần điều trị nội khoa tích cực để hỗ trợ: Nitroprusside, vận mạch, bóng dội ngược động mạch chủ.
2.4  Nhồi máu cơ tim thất phải:

Gồm 4 nguyên tắc điều trị: duy trì tiền tải thất phải, giảm hậu tải thất phải, dùng thuốc tăng co bóp và tái tưới máu sớm bằng thuốc hay can thiệp mạch vành.
· Duy trì tiền tải thất phải:
– Tránh dùng thuốc nitrate, lợi tiểu.
– Truyền 0, 5-1L nước muối đẳng trương để nâng HA. Nếu HA không lên được thì coi như thất bại.
– Chú ý phải duy trì được đồng bộ nhĩ-thất thì mới duy trì được tiền tải thất phải: vì 50% NMCT thất phải có blốc nhĩ thất và 1/3 có rung nhĩ kèm nên đặt máy tạo nhịp 2 buồng khi block nhĩ thất, sốc điện khi rung nhĩ gây rối loạn huyết động
· Giảm hậu tải thất phải:
– Thường gặp là có RLCN thất trái hay suy thất trái đi kèm
– Điều trị: thuốc tăng co bóp, nitroprusside, đặt bóng dội ngược ĐMC
· Dùng thuốc tăng co bóp: Sau truyền 0, 5-1l nước muối đẳng trương để nâng HA mà Ha không lên được thì coi như thất bại -> dùng thuốc tăng co bóp: Dobutamin được ưa chuộng nhất.
· Tái tưới máu sớm: Làm giảm tỷ lệ tử vong từ 30/% còn 7%. Trong đó can thiệp mạch vành có hiệu quả nhất

>> Thực phẩm chức năng pháp
2.5 Điều trị các biến chứng nhồi máu cơ tim về điện học:
· Nhanh thất kèm rối loạn huyết động hay rung thất: sốc điện
· Nhanh thất đơn dạng, kéo dài, kháng trị với sốc điện, rối loạn huyết động:
– Amiodarone tĩnh mạch
– Lidocaine, sotalol
– Đặt máy catheter tạo nhịp tĩnh mạch cắt cơn nếu kháng trị với sốc điện hay tái phát thường xuyên dù đã điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp
· Chuỗi nhanh thất đơn dạng không kéo dài có triệu chứng: Amiodarone tĩnh mạch, sotalol hay ức chế bêta
· Nhanh thất đa dạng:
– QT bình thường: Chích tĩnh mạch sotalol, ức chế bêta khác, amiodarone hay lidocaine
– QT kéo dài: Điều chỉnh rối loạn điện giải, xem xét magne, tạo nhịp vượt tần số, isoproterenol hay lidocaine. Nên xem xét chụp và can thiệp mạch vành khẩn
· Rung nhĩ:
– Kiểm soát tần số thất: Chích tĩnh mạch ức chế bêta hay ức chế canxi không dihydropyridine (diltiazem hay verapamil) khi không có suy tim, co thắt phế quản (riêng cho ức chế bêta), và blốc nhĩ thất. Digitalis tĩnh mạch nếu giảm chức năng tâm thu thất trái nặng hay suy tim.
– Chuyển nhịp
a. Amiodarone tĩnh mạch để kiểm soát tần số thất và chuyển nhịp
b. Sốc điện chuyển nhịp khi có rối loạn huyết động nặng hay thiếu máu cục bộ nặng hay tần số thất không thể kiểm soát được bằng các thuốc.
– Kháng đông trong rung nhĩ: heparin chuẩn hay heparin trọng lượng phân tử thấp
· Nhịp xoang chậm kèm tụt huyết áp:
– Atropine tĩnh mạch
– Đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu không đáp ứng với atropine
· Blốc nhĩ thất độ II (Mobitz II), blốc nhĩ thất độ III:
– Atropine tĩnh mạch
– Đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu không đáp ứng với atropin

0705.94.9898
Chat Zalo